सौर्य एअरलाइन्स विमान दुर्घटना : भएको के थियो ?

काठमाडौं । एक वर्षअघि काठमाडौंबाट पोखरा उड्ने क्रममा भएको सौर्य एअरलाइन्सको विमान दुर्घटनाबारे छानबिन गर्न गठित समितिले गम्भीर सुरक्षा चूक, प्राविधिक कमजोरी र नियामक निकायको कमजोर अनुगमनलाई दुर्घटनाको प्रमुख कारणको रूपमा देखाएको छ ।

१ साउन २०८१ का दिन मर्मतका लागि पोखरा उड्नै लाग्दा त्रिभुवन अन्तर्राष्ट्रिय विमानस्थलमा सौर्य एअरलाइन्सको बम्बार्डियर सीआरजे-२०० विमान दुर्घटनामा हुँदा १९ जना मध्ये १८ जनाको ज्यान गएको थियो । उक्त दुर्घटनामा पाइलट मात्र बाँचेका थिए ।

दुर्घटनालगत्तै सरकारले छानबिन आयोग गठन गरेको थियो । आयोगले गत शुक्रबार सरकारलाई प्रतिवेदनले बुझाएको छ । सौर्य एअरलाइन्सको उक्त दिनको उडान ‘फेरि फ्लाइट’ थियो, अर्थात् नियमित तालिकाबाहिरको उडान ।

समितिले सार्वजनिक गरेको प्रतिवेदनका आधारमा यो एक्स्प्लेनर तयार गरिएको छ —

१. दुर्घटनाको मुख्य कारण के थियो ?

गलत टेक – अफ स्पीड ।

सबैभन्दा सम्भावित कारण भनेको विमानले अत्यधिक तीव्र गतिमा सीधा माथि उठ्ने/ उड्ने (पिच) प्रयास, जुन चाहिनेभन्दा कम गतिमा गरिएको थियो । यसो हुँदा विमानले आवश्यक ‘लिफ्ट’ पैदा गर्न सकेन र विमान ‘डीप स्टल’ (Deep Stall) मा गयो ।

‘डीप स्टल’ उडानको समयमा टी-टेल (T-tail) डिजाइन भएका विमानहरूमा, जस्तै सौर्य एअरलाइन्सको बम्बार्डियर सीआरजे-२००, उडानको समयमा देखा पर्ने एउटा खतरनाक अवस्था हो । यो अवस्थामा विमानको नाक (nose) छिट्टै एकदमै माथि उचालिन्छ, जसले गर्दा विमानको पखेटाबाट आउने हावाको प्रवाह बिग्रन्छ र विमानको पुच्छरसम्म (tailplane), जसले विमानलाई सन्तुलित राख्न मद्दत गर्छ, पुग्न सक्दैन । यसका कारण एलेभेटर (elevator), जसले विमानको नाकलाई तल राख्न वा नियन्त्रण गर्ने गर्छ, काम नगर्न सक्छ । सामान्य स्टलको अवस्थामा जस्तो ‘डीप स्टल’को स्थितिमा पाइलटले विमानको नाकलाई तल ल्याउने (recover) नियन्त्रण गुमाउँछ । र, यसको कारण घातक दुर्घटना हुने संभावना रहन्छ । ‘डीप स्टल’ साधारण स्टलभन्दा धेरै खतरनाक हुन्छ ।

२. उडानको बेलामा विमान किन एकदमै छिटो सिधा उठ्यो ?

पाइलटहरूको गलत भी-स्पीड (V-speed), अर्थात् उडानको पूर्वनिर्धारित गति, छनोटका कारण, जुन तौलअनुसार बनाइएको स्पीडकार्डमा गलत थियो ।

पहिला भी-स्पीड भनेको के हो, त्यो बुझौं । भी-स्पीड तीन प्रकारका हुन्छन् — V1, VR र V2 ।

V1 — निर्णय गति: यो बेला पाइलटले टेकअफ गर्ने कि नगर्ने (एबोर्ट गर्ने) निर्णय गर्नुपर्छ ।

VR — रोटेशन गति: यो बेला पाइलटले विमानको नाक उठाउन सुरु गर्ने गर्छन् ।

V2 — सुरक्षित उडान गति: नाक उठाई सकेर सुरक्षित चढाइ जारी राख्नुपर्ने न्यूनतम गति ।

सौर्यको यस दुर्घटनामा भने विमानले VR भन्दा तलको गतिमा नै नाक उठाउन थाल्यो, र त्यो पनि ८.६ डिग्री प्रति सेकेन्ड जतिको तीव्र दरमा, जबकि सुरक्षित दर ३ डिग्री प्रति सेकेन्ड मात्र हो । यस्तो तीव्र ‘पिच’को दरले विमान स्टलमा पुग्यो ।

र, अर्को कुरा प्रतिवेदनअनुसार विमानको वास्तविक वजन १८ हजार १३७ केजी थियो, तर स्पीड कार्ड भने १८ हजार ५०० केजीका लागि प्रयोग गरिएको थियो । यसका आधारमा V1 र VR गति कम गणना गरियो — जबकि वास्तविक लोडअनुसार VR कम्तीमा १२२–१२३ नट हुनुपर्ने थियो । पाइलटले प्रयोग गरेको भने ११८ नट थियो ।

यो तुलना हेरौं —

३. के विमानमा प्राविधिक खराबी थियो ?

थिएन । विमान उडानका लागि पूर्ण रूपमा योग्य नै थियो । सबै मर्मत कार्यहरू सम्पन्न भएका थिए, र दुर्घटना अघि कुनै मेकानिकल समस्या देखिएको थिएन ।

४. के तौल र सामान व्यवस्थापनमा समस्या थियो ?

• गम्भीर लापरबाही थियो,
• सामान तौल गरिएको थिएन,
• स्ट्र्याप, जाल वा टाइडाउन प्रयोग गरिएको थिएन,
• ज्वलनशील पदार्थहरू क्याबिनमै राखिएको थियो,
• ‘नन-एअरलाइन’ कर्मचारीहरू पनि विमानमा चढाइएका थिए ।

लोडिङ र सामान व्यवस्थापनमा भएको लापरबाहीका कारण विमानको गुरुत्वाकर्षण केन्द्र (Center of Gravity, अर्थात् CG) गडबड भयो, जुन विमानको सन्तुलनका लागि अत्यन्त महत्वपूर्ण हुन्छ । CG सामान्यभन्दा धेरै पछाडि भएमा विमान अस्थिर हुन सक्छ र डीप स्टलमा पर्न सक्छ, जुन यस दुर्घटनाको प्रमुख कारण हो ।

५. के एअरलाइन्सले सुरक्षा मापदण्ड पालना गरेको थियो ?

थिएन ।

‘फेरि फ्लाइट’को योजना, तयारी र कार्यान्वयनमा लापरबाही भयो । विगतका उडानहरूमा देखिएका उच्च पिच दरहरू अनदेखा गरियो । गलत स्पीड कार्ड सबै उडानहरूमा प्रयोग हुँदै आएको थियो, तर पाइलट वा अपरेटर कसैले पनि यो गल्ती लाइ ध्यान दिएको पाइएन, न त यसको बारेमा रिपोर्ट गरिएको नै पाइयो ।

सुरक्षासम्बन्धी अभिलेख प्रणाली लागू गरिएको थिएन । ग्राउन्ड अपरेशनसम्बन्धी म्यानुअलहरू पालना भएका थिएनन् । सम्पूर्ण तयारी हतारमा गरिएको थियो र सुरक्षा मापदण्डहरू गम्भीर रूपमा उल्लङ्घन गरिएको थियो ।

६. दुर्घटनापछि उद्धार कार्यमा के समस्या आयो ?

दुर्घटना स्थलनजिकको आपत्‌कालीन गेट बन्द/अवरुद्ध थियो । उद्धारका लागि प्रयोग हुने स्रोत र तालिममा कमी देखियो । ब्यागहरू घटनास्थलबाट हटाएर एअरलाइन्सको कार्यालयमा लगियो, जुन प्रमाण नष्ट गर्ने प्रयास सरह मानिन्छ ।

७. के नियामक निकाय नेपाल नागरिक उड्डयन प्राधिकरणले आफ्नो भूमिका ठीकसँग निभायो ?

निभाएन ।

गलत स्पीड कार्ड बारम्बार प्रयोग भइरहेको भए पनि प्राधिकरणले जाँच गरेन । बेलाबेलामा हुने निरीक्षण (ramp inspection) प्रभावकारी थिएन । विमानको डाटा रेकर्डरले प्रमुख सूचना (जस्तै पिच कन्ट्रोल) रेकर्ड नगरेको थाहा थिएन । ‘फेरि फ्लाइट’का लागि स्पष्ट मार्गदर्शन वा चेकलिस्ट नै थिएन ।

प्राधिकरणमाथि गम्भीर प्रश्न

नियामक निकायको रूपमा नेपाल नागरिक उड्डयन प्राधिकरणको जिम्मेवारी अनुगमन, अनुमोदन, र कार्यान्वयनमा अहम् भूमिका हुन्छ । तर, यस दुर्घटनाले के देखायो भने एअरलाइन्सको निरन्तर लापरबाही प्राधिकरणको नाकैमुनि भइरहेको थियो, गलत दस्तावेजहरू प्रयोग भइरहेका थिए । तैपनि, तिनको समीक्षा गरिएन । फ्लाइट डाटा विश्लेषण नगर्नु, महत्वपूर्ण उद्धार पूर्वतयारी नगर्नुजस्ता कुरामा पनि प्राधिकरण मौन रह्यो ।

प्राधिकरणले यस घटनामा सक्रिय नियमन गर्न नसकेको त छँदै छ, यसको संस्थागत कमजोरी तथा गम्भीर लापरबाही (Findings १५, १९, २४, २६, २७) समेत उजागर भएको छ । प्रतिवेदनबाट यो प्रष्ट हुन्छ कि यो घटना मात्र एउटा एअरलाइन्सको गल्तीले भएको होइन, समग्र निगरानी प्रणालीको विफलता पनि हो ।